الشروط والأحكام

شروط وأحكام استخدام منصة "نفيس"

هي المنصة الوطنية الموحدة لتبادل خدمات المعلومات الصحية الأولى من نوعها حول العالم حيث تشمل المعلومات الصحية الأدارية للقطاع الصحي، حيث وفرت منصة نفيس قناة موحدة للتعاملات الصحية والمالية بين أجهزة وأطراف منظومة القطاع الصحي بما يضمن تحقيق الشفافية والالتزام لتشريعات الأجهزة المسؤولة.

الإلزام بالخدمة ونظام التطبيق:

• يلتــزم ممارســي التأميــن الصحــي بتبــادل جميــع مــا يتعلــق بالتأميــن الصحــي مــن معلومــات وتعامـلات إلكترونيــا عبــر المنصــة وفــق مراحــل التطبيــق التــي يحددهــا المجلــس بموجــب تعميــم مســتقل.
• ممارســي أعمــال التأميــن الصحــي الملزميــن بتبــادل المعلومــات وتعاملات التأميــن الصحــي عبــر المنصــة والخاضعيــن لهــذه السياســة هــم:
• شركات التأمين العاملة في مجال التأمين الصحي والمؤهلة بذلك من المجلس.
• مقدمــي الخدمــة الصحيــة أو العلاجية المعتمديــن مــن المجلــس للعمــل فــي مجــال التأميــن الصحــي.
• للمجلـس بموجـب تعميـم مسـتقل مـد التطبيـق الإلزامي لتبـادل معلومـات و تعاملات التأمين الصحي إلكترونيا إلـى أي جهـة أخـرى ذات صلـة بأعمـال التأميـن الصحـي.
• للمجلـس أن يسـمح لأي جهـة أخـرى مـن جهـات القطـاع الحكـومي أو القطـاع الخـاص أو الأفراد أن تشــترك فــي خدمــات المنصــة بشــكل اختيــاري لتلقــي نــوع محــدد مــن الخدمــات أو المعلومــات ويصــدر بذلــك تعميــم مســتقل مــن المجلــس.
• يثبــت اشــتراك أو انضمــام ممارســي أعمــال التأميــن الصحــي للمنصــة مــن خلال البيانـات المقدمـة مـن مشـغل الخدمـة، ويبيـن بهـا علـى الأقل اسـم المشـترك وتاريخ الاشتراك ورقــم المشــترك المرجعــي فــي المنصــة ورقــم الاعتماد أو التأهيــل.
• لا يتـم منـح التأهيـل أو الاعتماد أو تجديده لممارسـي أعمــال التأمين الصحـي الخاضعين لهـذه السياسـة إلا بعـد التثبـت مـن الانضمام للمنصـة وإجـراء جميـع تعاملات التأميـن الصحـي مـن خلالها.
• يحظــر علــى الجهــات الملزمــة بالخدمــة بموجــب هــذه السياســة إجــراء أي تعاملات تخـص أعمـال التأميـن الصحـي إلا مـن خلال المنصـة، مـا لـم يصـدر أمـر يقضـي بخلاف ذلــك بموجــب تعميــم يصــدر مــن المجلــس.
• لا يعتـد بـأي تعاملات تخـص الخدمـات الإلكترونية المرتبطـة بالتأميـن الصحـي إلا تلـك التــي تتــم مــن خلال المنصــة. ولا يكــون ممارســي أعمــال التأميــن الصحــي الملزميــن بالانضمام للمنصــة بموجــب هــذه السياســة قــد وفــوا بالتزاماتهــم المبينــة فــي نظـام الضمـان الصحـي ولائحته التنفيذيـة ووثيقـة التأميـن إلا مـن خلال المعلومـات والتعاملات التــي تــم تبادلهــا مــن خــال المنصــة.
• فــي حــال تعطــل المنصــة يتــم تنفيــذ إجــراءات القبــول أو الرفــض للمطالبــات بشــكل عاجـل وطـارئ بحيـث تكـون الأولوية لتقديـم الخدمـة إلـى أن يتـم تسـجيلها مـن خـال المنصـة بعـد عـودة تشـغيلها.
• يسـتثنى ممـا سـبق الحالات التـي يـأذن بهـا المجلـس ويصـدر كتابـة بشـأنها بإمكانيـة ً أن يتـم اتخـاذ إجـراء معيـن خـارج المنصـة. أو إذا كان مـن المطلـوب نظامـا أن يتم اتخاذ الإجراء بطريـق رسـمي آخـر.
• يكــون للتعاملات التــي تتــم عــن طريــق المنصــة الحجيــة الوحيــدة المقبولــة أمــام المجلـس فـي إثبـات جميـع مـا يتعلـق بتنفيـذ الخدمـات الإلكترونية المرتبطـة بالتأمين الصحـي. ولا يعتـد أمـام المجلـس بـأي معلومـات أو تعاملات تخـص التأميـن الصحـي ً عبـر المنصـة، مـا دامـت تلـك التعاملات داخلـة ضمـن نطـاق الخدمـات المتاحة عبر المنصة ولم تكن داخلة ضمن الحالات عليهـا فـي الفقـرة

مسؤوليات وواجبات المستخدم

• يحظــر علــى مســتخدمي المنصــة أو مــن يمثلهــم اســتخدامها بأيــة طريقــة تخالــف ُ الأنظمة الســارية. ويحظــر عليهــم محاولــة الدخــول إليها بطريقــة غيــر مصــرح بهــا أو إلـى أي خـادم أو قاعـدة بيانـات أو حاسـوب متصـل بالمنصـة، أو الدخـول إليها بغـرض الإضرار بهــا أو إفســاد أي مــن محتوياتهــا
• يحظــر علــى المســتخدم اللجــوء لأية وســيلة أو برنامــج أو إجــراء لاعتراض أو محاولــة اعتــراض التشــغيل الصحيــح للمنصــة. أو تحميــل ملفــات علــى المنصة تحتــوي علــى فيروسـات أو بيانـات تالفـة أو أيـة مـواد أو معلومـات غيـر قانونيـة مـن خلال المنصـة. أو تحميــل أو اســتخدام أيــة معلومــات زائفــة أو مضللــة أو إعلانية
• يتحمــل المســتخدم المســؤولية الكاملــة فيمــا يخــص الإجراءات التــي يقــوم بهــا مــن خلال المنصــة. بمــا فــي ذلــك اختياراتــه وقراراتــه التــي يتخذهــا تبعــا لذلك.كما انه هــو المســؤول عــن ســرية التفاصيــل الخاصــة بحســابه وعــن أي أنشــطة تحــدث عبــر الحســاب الخــاص بــه
• لا يجـوز للمسـتخدم إعطـاء البيانـات المتعلقـة بحسـابه لأشخاص غيـر مخوليـن أو غيـر مسـموح لهـم بالدخـول للمنصـة. ويتحمـل المسـتخدم تبعـة أي مخالفـة تنتـج عـن ذلك. ويتحمــل المســتخدم تبعــة أي إهمــال أو تفريــط فــي الحفــاظ علــى ســرية البيانــات المتعلقــة بالحســاب
• يلتــزم المســتخدم بالحفــاظ علــى ســرية المعلومــات التــي يتــم تبادلهــا عبــر المنصــة، ولا يجـوز لـه الإفصاح عنهـا مـا لـم يكـن مأذونـا ً لـه بذلـك بشـكل رسـمي مـن المجلـس أو أن يكـون الإفصاح قـد تـم بنـاء علـى طلـب مـن جهـة رسـمية فـي المملكـة ينعقـد لهـا الاختصاص القانونـي بطلـب هـذه المعلومـات
• علــى المشــترك أن يقــوم بســداد المقابــل المالــي (الرسوم) للمشــغل فــي موعــده علــى النحــو الــوارد تفصيلــه فــي شــروط وأحــكام الخدمــة. ويتــم تطبيــق المقابــل المالـي (الرسوم) علـى جميـع التعاملات أو المطالبـات التـي تتـم عبـر المنصـة، وعلى تلـك التـي تجريهـا شـركة التأميـن أو مقـدم الخدمـة الصحيـة خـارج المنصـة بالرغـم مـن التزامهـم بالانضمام إليهـا. وعلـى شـركة التأميـن أو مقـدم الخدمـة الصحيـة فـي هـذه ًالحالة إعـادة تسـجيل هـذه التعاملات والمطالبـات علـى المنصـة وفقـا للتقنية الالية التـي يوفرهـا المشـغل لهـذه المطالبـات والتعاملات
• يكـون المشـترك أو المسـتخدم هـو المسـؤول عـن أعمـال شـركات إدارة المطالبـات أو شـركات إدارة دورة الإيرادات التـي يتعاقـد معهـا لإدارة بعـض أعمـال التأميـن الصحـي نيابــة عنــه. ويتــم دخــول هــذه الشــركات للمنصــة بمعرفــة وتحــت مســؤولية شــركة التأميـن أو مقـدم الخدمـة الصحيـة التـي تعاقـدت معهـا
• علـى المسـتخدم توفيـر الإمكانات البشـرية والماديـة والفنيـة التـي تسـمح لـه بحسـن التعامـل مـع المنصـة، وحسـن تنفيـذ الالتزامات الـواردة بهذه السياسـة، وبمـا تضمنته شـروط وأحـكام الخدمـة المتفـق عليهـا مـع المشـغل. ويشـمل ذلـك تأهيـل منسـوبيه وتدريبهـم علـى اسـتخدام المنصـة عـن طريـق الاشتراك فـي الـدورات التدريبيـة التـي يعقدهـا المجلـس لهـذا الغـرض
• علــى المســتخدم التفاعــل بشــكل إيجابــي مــع اســتبيانات قياســات جــودة الخدمــة التــي تصــل للمســتخدم مــن المشــغل أو مــن المجلــس.
• يلتـزم ممارسـي أعمـال التأميـن الصحـي باتبـاع الترميـز الطبـي الـذي يصـدر بـه تعميـم مـن المجلـس فـي جميـع التعاملات التـي تتـم عبـر المنصـة

الجزاءات

• الانضمام إلـى المنصـة والتقيـد بمـا جـاء فـي هـذه السياسـة مـن التزامـات هــو شــرط مــن شــروط منــح التأهيــل أو الاعتماد، وشــرط للاستمرار فــي اســتخدام التأهيــل أو الاعتماد، فإنــه يحــق للمجلــس إيقــاع أيــا مــن الجــزاءات التاليــة فــي حــال مخالفــة المشــترك لأي مــن الالتزامات المتضمنــة فــي هــذه السياســة:
• إنـذار المشـترك بالمخالفـة، وبيـان مـدة تلافيها، ونتائـج الاستمرار فـي هـذه المخالفـة، وفــي حــال عــدم اســتجابة المشــترك لهــذا الانذار جــاز للمجلــس إيقــاف الـــتأهيل أو الاعتماد لمــدة محــددة أو لحيــن زوال المخالفــة ومعالجــة آثارهــا.
• للمجلــس إيقــاف التأهيــل أو الاعتماد لفتــرة محــددة أو لحيــن زوال المخالفــة وكافــة آثارهـا دون توجيـه إنـذار مسـبق بالمخالفـة فـي حـال ارتـكاب الجهـة لأحد المخالفـات الجســيمة مثــل:
• عدم الانضمام للمنصة
• إجراء تعاملات تأمين صحي كليا ً أو جزئيا ً خارج المنصة
• إذا كان مــن شــأن المخالفــة الإضرار الجســيم بالمنصــة نفســها أو إذا نجمــت عــن المخالفــة أضــرار جســيمة
• فــي حــال تكــرار عــدم ســداد المقابــل المالــي(الرســوم) للخدمــة فــي موعــده، أو إذا اسـتمر عـدم سـداد المقابـل المالـي (الرسـوم) للفاتـورة المرسـلة مـن المشـغل لمـدة ً تســعون يومــا مــن تاريــخ صــدور الفاتــورة
• للمجلــس إلغــاء التأهيــل أو الاعتماد للمشــترك وفــي حــال اســتمر إيقــاف التأهيــل أو الاعتماد لمــدة ســتون يومــا دون تصويــب الجهــة المخالفــة لوضعهــا بــدون عــذر مقبــول مــن المجلــس
• إصــدار إنــذار بالمخالفــة ، وقــرار الإيقاف أو إلغــاء التأهيــل أو الاعتماد أو أي عقوبــات ً أخـرى وفـق مـاورد فـي النظـام و لائحته التنفيذيـة وذلـك بنـاء علـى تقريـر للمخالفـة يصـدر عـن وحـدة مخالفـات منصـة نفيـس فـي المجلـس عملا ً بالفقـرة11 مـن هـذه السياســة.
• للمجلـس بعـد تطبيـق الجـزاءات المنصـوص عليهـا فـي الفقرتيـن (1و2)مـن هـذه السياسـة إحالـة المخالفـة إلـى اللجـان المعنيـة المختصـة للنظـر فـي تطبيـق غرامـة ماليـة علـى المخالـف
• يتـم حجـب حسـاب المنشـأة مـن خـال مجلـس الضمـان الصحـي فـي حـال عـدم الإلتزام بقواعـد وتشـريعات العمـل المتفـق عليها .
• الجــزاءات المنصــوص عليهــا فــي هــذه السياســة لا تخــل بتطبيــق أي جــزاءات أخــرى يكــون منصوصــا ً عليهــا فــي الأنظمة الســارية، أو بمــا تضمنــه النظــام ولائحته التنفيذيــة مــن جــزاءات.
• لا تخلـو هـذه الجـزاءات بـأي شـروط أو مسـؤوليات إضافيـة يتفـق عليهـا بيـن المشـغل والمشـترك فـي الشـروط الأحكام لتنظيـم حـق الطـرف المتضـرر فـي التعويـض عـن الأضرار المترتبـة علـى المخالفـة.